经济学社会学 理论研究

农村基本医疗保障制度问题研究

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2005-03-28 05:11


   
    农村人口占我国总人口总数的绝大多数,农村卫生工作是我国卫生工作的重点,关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会稳定和发展的大局。改革开放以来,随着农村经济的发展和农民生活水平的提高,温饱问题得到解决,部分地区农民生活达到小康水平。然而农村卫生发展极为滞后,农村居民健康状况令人担忧,农民因病致贫、因病返贫的问题极为突出,农村基本医疗保障业已形成一个严重的社会问题,在西部农村这种情况尤为严重。2002年出台的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)提出,要改善乡村卫生医疗条件,积极建立新型农村合作医疗制度,实行对贫困农民的医疗救助等重大举措。并提出到2010年,要在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。这必将极大地促进农村地区医疗保障的开展与完善。
   
    一、农村基本医疗情况的现状
   
    在1980年之前,中国有一个旨在解决农村人口医疗问题的卫生体系———农村合作医疗体系。这一体系在1955年建立农村公社和生产队时就开始初步建立,并于1960年末推广至全国。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合,构成了低水平、广覆盖的初级医疗保障机制,与低收入水平相适应,这一时期农民医疗卫生保障的水平是非常低下的。在农村地区经济发展水平较低的情况下,基本解决了农村居民看病的问题,大大提高了农村居民的健康状况。但随着改革开放的进行,曾经起到很大作用的农村合作医疗体系却逐渐消亡,1986年全国农村参加合作医疗的人口比例锐减至5%左右,绝大多数农村居民失去了基本的医疗保障,退回到家庭保障。
   
    目前,占我国人口近70%的农民基本上没有任何社会保障。西部地区这一比例更高。随着我国城乡医疗服务供给的市场化和服务费用的不断上涨,广大农民对医疗服务的可及性逐步下降。有关资料表明,1990年~1999年,农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元,增加了2.2倍;同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用,分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元,增长了6.2倍和5.1倍。随着人口的不断老龄化,今后农村医疗保障制度的压力将会进一步增大。收入水平低、基本医疗保障欠缺的农村地区应对人口老龄化的能力更差。由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性,政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。1998年,全国卫生总费用3776亿元,政府投入587亿元,其中84%投入了城市地区,而投入农村地区的费用仅占16%。农村居民的人均保健支出尚不足城镇居民的三分之一。由于政府对农村卫生的投入减少,在1991年至2000年的10年间,在农村卫生总费用中,政府和社会卫生投入所占的比重下降而农民个人直接支付费用所占的比重上升。所以,建立和完善农村的医疗服务和医疗保障制度,已经不单纯是一个公共卫生问题。
   
    我国沿海地区农村经济繁荣,农村企业发达,为乡镇政府提供了可靠的税收来源。这些地区已经具备了建立和完善农村医疗保险与服务制度的物质基础。而对于中西部省份的贫困农村地区来说,农村企业不发达,乡镇政府缺少可靠的税收来源,税收负担主要由经济拮据的农户来承担。农民人均医疗保障支出大部分省份都低于全国平均水平。以1998年为例,西部省份农民人均医疗保健支出绝大部分低于全国平均水平。
   
    二、农村基本医疗保障制度存在的问题
   
    (一)中央政府对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足。一项社会政策出台之后,需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲,政策资源主要包括人力、财力、物力等,其中最重要的是财力的支持。目前,农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入,尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗,要在政府的组织领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持。”其实,中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。虽然国际上对卫生支出应占GDP多少份额一直没有定论,但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。对OECD国家而言,这一比例大致在10%左右。美国自1993年以来,这一比例一直在13.1%~14.0%之间波动。卫生支出过少,则不能满足社会对医疗卫生服务的需求,影响整个国家的人力资本产出。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少。我国的卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长,但依然不足6%,且这一比例还在缓慢降低,远远不能满足社会的需要。同时,我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题,城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。最近5年我国对每个农村居民的卫生投资数量极小,最高年份不足20元,远远低于城市居民的相应数据。政府最近作出一个决定,对于农村居民,在当地政府每年补贴10元卫生费用的前提下,国家财政每年支出10元卫生费用。即使这一政策完全落实,政府人均卫生支出的城乡差距依然巨大,每年人均差额超过100元。
   
    (二)农村医疗保障所需资金筹集困难,医疗制度覆盖率仍然很低。目前,农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金,主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区,地方政府的财政困难,农村企业不发达,所以无力负担医疗费用的农户反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府的财政紧张,导致对合作医疗的投入严重不足,财政投入启动资金缺乏,前期的医疗保障得不到很好保障,农民参保率不高,基金规模太小。医疗制度覆盖率偏低。《决定》提出了对于贫困地区农村,中央和地方为每位参加合作保险的人各提供10元钱的要求,但是人均筹资水平究竟应该达到多少尚未提及。如果除中央政府和地方政府所提供的20元以外,其他机构或其他人的投入未能得到落实,那么合作医疗仍然可能面临财务危机。自1990年初以来,在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力,但是重建的合作医疗制度往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题,持续时间很短。所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率仍然很低,现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。
   
    (三)加强农村三级卫生服务网络的资源整合与合理分工。经费不足并不是农村医疗卫生体制所面临的唯一问题。另一个问题是经费使用的有效性,或者说如何有效地利用有限的医疗卫生资源来为广大农民服务。目前农村地区三级医疗卫生机构设置重叠,相互之间的资源还没有完全整合起来。在几乎所有农村地区的县乡两级,都设立了不同的医疗服务机构,如县医院、县中医院、防疫站、计生委服务站等,大多数机构都提供门诊或住院服务。在几乎每一个乡镇,都设立了卫生院,配备了一定数量的医务人员和装备程度不一的医疗设备。许多机构的人头费(至少部分人头费)是由财政提供的。但是这些机构却没有义务向农民提供免费或低价的服务。相反,它们都按市场价格,用“按服务付费”的办法向农民收取医疗费。在这种情况下,许多农民对正规医疗服务的可及性下降。农民对医疗服务的正常需求被压抑,结果又造成农村医疗机构普遍的工作负荷不足。工作负荷不足和经费困难是不少农村卫生机构,尤其是乡镇卫生院的共同特点。我们所看到的是一个恶性循环。
   
    (四)医药费用上涨过快,医药市场管理混乱。医药费用的上涨速度比同期GDP的上涨速度快是不争的事实。合作医疗基金主要由农民自己筹集,其筹资水平必须符合当地居民的承受能力,其水平不可能很高。每次看病报销几元到十多元,对于整个医疗费用而言是九牛一毛,改变不了大局,对农民福利的改善作用也很有限。药品集中招标采购制度由于医院规模小,所需药品的种类和数量有限,根本没有或很少有医药公司投标。医药市场管理紊乱,各个医院、诊所所进药品、设备的途径、品种与质量不同,由此带来成本的不同,个体诊所的药品价格一般来说比乡镇卫生院低。农民在乡镇卫生院看病时获得的折扣,可能还比不上在个体诊所省的药费多。合作医疗在现实的环境中失去了存在的价值。
   
    (五)农民思想素质局限,文化因素干扰很大。由于农民自身思想认识的局限性,看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低,也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与,这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者,往往又是家庭经济困难的人,造成合作医疗基金的资金到帐率不高,使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群,合作医疗基金很难支持。
   
    此外,合作医疗进展缓慢的原因,还有一些技术上的因素,如筹资的比例、补偿范围和补偿程度的测算,逆向选择的防范等等原因。技术问题并不是合作医疗举步维艰的重要因素。但是,农村卫生保健问题不可忽略,我们不能因为农民的沉默而沉默。对于一些外部性强的疾病和高财务风险疾病,政府应该承担相应的责任。三、建立农村医疗保障制度的相应对策
   
    (一)加大财政资金投入,改善投资结构。农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分,具有公共产品的特点,即具有消费上的非竞争性和非排他性。公共产品或准公共产品主要由政府组织生产和提供。在城市的社会保障项目中,政府、单位和个人三方出资,1999年1月颁布的《社会保险费征缴暂行条例》,规定企业要为其职工缴纳基本养老保险、基本医疗保险、失业保险和工伤保险,合计占职工平均工资的29%,而职工个人只缴纳工资的7%。但在农村,农民以家庭为单位从事效益很低的农业生产,农业剩余很少。政府应该承担起供给公共产品的责任,投入相当大的财政资源,切实改善财政资金在城乡卫生的差异化支出结构。
   
    (二)建立多种形式的农村医疗保障制度,满足农村居民多层次的健康需求。建立农村医疗保障制度,应遵循“制度先行、逐步推进、政府支持”的原则。根据当地的发展水平来灵活选择医疗保障模式,在不发达的农村地区,特别是贫困地区,仍应继续推广和完善合作医疗保障制度。合作医疗制度有其特有的优势,在农村不发达地区尚具有适用性。广大农村落后地区在相当长的时期内,人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线,维护“低水平,广覆盖”的合作医疗是保障农民初级医疗需求的合理机制。在发达和中等发达的农村地区应推行大病医疗保险制度。在经济发达的农村地区,由于收入水平较高,应付风险的能力较强,因此其医疗保险模式有可能向着高保额、高保障的方向发展。
   
    (三)加强保险基金的科学管理与合理使用。基金到位后必须建立一整套严格的管理制度:一是成立专门机构,如大病保险办公室,由专人负责;二是设立专储帐户和进行专帐管理,保证专款专用;三是逐级审查,并向投保人公开收支情况,对乡镇的财政进行严密监管和群众监督,防止任何形式的挪用和贪污浪费,确保大病医疗保险深入持久地开展起来,真正造福于民。
   
    (四)建构农村医疗保障制度的政策和法律支持。影响农村居民就医的主要因素是需方的支付能力。从目前情况来看,政府无论通过对供方的补偿还是对需方的补贴,都必须向贫困地区投入更多的卫生费用,提高那些经济状况差但又是最需要医疗服务人群的支付能力。同时,农村医疗保障制度的建构也需要相关法律法规。自德国1884年制定《疾病保险法》以来,纵观世界各国的医疗保障制度,其建立和发展大多有法律作为后盾。要保证我国农村医疗保障制度的顺利发展,同样必须有法律作为后盾,不能仅停留在卫生管理部门的条文和规定上。
   
    (五)借鉴国外管理医疗模式,提出符合我国实际情况的医疗服务管理模式。目前我国现有的农村合作医疗一般均采取按人头筹集资金,当投保人生病并发生医疗费用时,按规定报销一定比例的费用的运作模式。但是一般合作医疗对于医疗服务的供方没有任何控制权。在医疗机构有意通过过度提供服务与过度用药的办法来增加自己的收入的情况下,合作医疗难以应对,往往不得不限制投保人报销额的上限,这样又削弱了合作医疗的安全网功能。所以,今后还要借鉴国外管理医疗的理论与实践经验,根据我国农村的实际情况,研究与设计新的管理模式,使得农村的各级医疗机构有节制医疗服务费用,提高资源利用效率的积极性。
   
    注:作者单位,四川大学公共管理学院。《理论探索》2005年第1期。]]>

2018-07-14 10:30
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